Meest Gestelde Vragen

Algemeen
1. Waar staat het acroniem PHANTASi voor?

PHANTASi staat voor Prehospital Antibiotics Against Sepsis. De naam van de volledige trial is: PHANTASi trial;  A prospective randomized controlled trial to investigate the effect of early administration of antibiotics for patients with suspected sepsis

2. Welke interventies vinden er plaats in dit onderzoek?

Het onderzoek omvat twee interventies: als eerst zullen alle ambulanceverpleegkundigen getraind worden in het herkennen van sepsis en het initiëren van behandeling. Hierna zal er gestart worden met de 2e interventie: afnemen van bloedkweken en toedienen van antibiotica.

3. Welke studiedesign heeft de PHANTASi trial?

Er is gekozen voor een stepped-wedge studie-design, welke als beste naar voren is gekomen voor het uitvoeren van onze trial. De trial omvat twee interventies, een op patiënt-niveau gerandomiseerde RCT om het effect van vroegtijdige toediening van antibiotica te onderzoeken en als tweede interventie op clusterniveau gerandomiseerde training van ambulancepersoneel. Deze studie is, naar ons beste weten, de allereerste prospectieve, gerandomiseerde studie die de effecten van vroegtijdige antibiotica toediening in sepsis patiënten zal onderzoeken.

4. Wat zijn de uitkomstmaten van de PHANTASi trial?

Uitkomstmaten van deze studie zijn oa. mortaliteit, opnameduur in ziekenhuis en eventuele ic-opname. De kwaliteit van leven zal ook worden onderzocht aan de hand van vragenlijsten, welke de patiënt een maand na ontslag toegestuurd zullen krijgen.

6. Zijn huisartsen op de hoogte gesteld over deze studie?

Ja, lokale huisartsenverenigingen en huisartsenposten zijn of worden benaderd.

7. Hoe verloopt de informatievoorziening?

Via nieuwsbrieven bij lokale ambulancediensten, informatiemails en bijeenkomsten in ziekenhuizen. En uiteraard via de website. http://www.vumc.nl/afdelingen/over-vumc/nieuws/persbericht-phantasi-trial/

8. Wie zijn de sponsoren en samenwerkingspartners van de PHANTASi trial?

De PHANTASi trial is een investigator-initiated studie, waarvan er twee grote sponsoren zijn. Te weten Stichting Fonds NutsOhra en de Nederlandse Internisten vereniging. Samenwerkingspartners zijn de Nederlands Vereniging voor Spoedeisende Hulpartsen (NVSHA) en meerdere regionale ambulancediensten en ziekenhuizen (zie lijst samenwerkinsgspartners)

9. Hoe denken de onderzoekers over de uitvoerbaarheid van de studie?

Hoe vindt randomisatie plaats en kost het includeren van een patiënt in de prehospitale setting niet te veel tijd?
Alvorens de PHANTASi trial in het leven werd geroepen, is er eerst een ‘feasibility study’ uitgevoerd in het Albert Schweitzer Ziekenhuis te Dordrecht. Daar zijn inmiddels al ruim 150 patienten over anderhalf jaar tijd geïncludeerd. De ervaringen van de participerende ambulancedienst en de zorgverleners van het ASZ zijn ronduit positief.
Randomisatie werd gedaan nadat een patiënt gescreend was voor eventuele inclusie. Als de patiënt voldeed aan de inclusiecriteria werd, indien mogelijk, informed consent gevraagd. Na het verkrijgen van toestemming werd een verzegelde envelop opengemaakt waarin vermeld stond in welke groep de patiënt terecht moest komen (controle dan wel interventie). Randomisatie en het vragen van informed consent door de ambulancepersoneel verliep zonder problemen en zonder dat dit te veel tijd (3-4 min extra) in beslag nam. De normale werkflow in de ambulance werd niet verstoord en er werd namens de ambulancepersoneel geen klachten geconstateerd.

10.  Hoe denken de onderzoekers over de haalbaarheid van zo een groot aantal patiënten?

Er is een onderzoeksconsortium acute geneeskunde (ORCA) opgericht met meer dan 15 grote academisch en topklinische ziekenhuizen die zich bereid verklaard hebben om mee te doen met deze studie. Meerdere ziekenhuizen tonen ondertussen interesse en welwillendheid om ook deel te nemen.

11. Wat zijn de resultaten van de feasibility study van het Albert Schweitzer Ziekenhuis?

Doordat er juist een grote sample size nodig is om daadwerkelijk verschillen te laten zien in uitkomst, kan hier nog geen uitspraak over worden gedaan. Wel kunnen we zeggen dat er een trend is naar minder IC opnames in de interventiegroep.

Patiënten
12. Hoe groot is het risico op overbehandeling?

De criteria die momenteel gebruikt wordt om sepsis vast te stellen en snel te behandelen is op de SEH wezenlijk bijna hetzelfde als de gebruikte criteria in deze studie. De behandeling wordt dus alleen vervroegd, indien dezelfde patiënt zichzelf (zonder tussenkomst van de ambulance) op de SEH zou presenteren zou deze alsnog dezelfde screening handhaven en dezelfde behandeling inzetten. Echter, in overleg met de onderzoekscommissie hebben wij de inclusiecriteria aangescherpt, het vinden van een afwijkend temperatuur is een obligaat criterium geworden alvorens een patiënt te includeren . Dit om de kans op onterecht patiënten te includeren (zoals een exacerbatie astma/COPD/ decompensatio cordis) te minimaliseren.
Er zijn tot op heden geen studies op de SEH verricht die onderzocht hebben hoeveel patiënten onterecht antibiotica toegediend krijgen.

13. Wat zijn de risico’s voor de patiënt?

De risico’s van het onderzoek zijn dezelfde risico’s als die van de behandeling in het ziekenhuis, zoals de eventuele bijwerkingen of een allergische reactie op de antibiotica.

Zorgprofessionals
14. In de hospitale setting worden oplossingen met antibiotica bereid in de flowkast, waarom is dat nu niet nodig?

In de hospitale setting is het bereiden van oplossingen met antibiotica een veel voorkomende handeling. De mate van blootstelling aan antibiotica is met deze hoogfrequentie zeer hoog, waardoor bescherming middels een flowkast gewenst is. In de prehospitale setting zal het hooguit 1 à 2 maal per dienst nodig zijn om een dergelijke oplossing te maken. Hierdoor is de belasting zo laag, dat het niet nodig is om, naast het gebruikelijke dragen van handschoenen, extra maatregelen te treffen.

15. Moet de ambulancedienst de problemen van de SEH oplossen?

De reguliere zorg op de SEH moet eerst verbeterd worden, deze schiet nu ernstig tekort (‘zwakste schakel’) aangezien een veel te klein deel van de patienten met sepsis tijdig antibiotica ontvangt. De problemen van de SEH moeten niet naar de prehospitale setting verplaatst worden.
Deze redenering klopt ons inziens niet; uiteraard functioneren SEH’s nu nog niet optimaal; wachttijden zijn lang, start van therapie laat vaak lang op zich wachten (1). Dit is ook de conclusie van het Rapport “Haastige spoed niet overal goed uit 2004 (Inspectie der Volksgezondheid). Echter onze studie zal bijdragen aan de verbetering van zowel de SEH als de acute zorgketen. Ten eerste ondervangen wij (de mogelijke) vertraging op de SEH door al in de ambulance te starten met therapie. De tijdswinst van 1 uur is daarom sterk onderschat; Door in de ambulance al AB te geven win je niet alleen de tijdsduur van de ambulancerit, maar ook de vertraging op de SEH.
Hierin worden SEH’s in Nederland als zwakste schakel in de spoedeisende zorg genoemd en daarnaast was er volgens dit rapport vanaf 1994 tot 2004 weinig vooruitgang geboekt in de kwaliteit van zorg op de SEH. Na veel aanbevelingen en moeite werd er in de laatste jaren veel vooruitgang geboekt maar nog niet voldoende (zie rapport ‘Ziekenhuizen goed op weg met implementatie normen voor afdelingen spoedeisende hulp’). Kortom de acute zorg keten wordt op dit moment grondig onder de loep genomen en verbetermaatregels worden geïmplementeerd. Ten tweede is het niet zo dat de ambulance de problemen van de SEH moet oplossen. De acute zorg fungeert als geen ander als een keten, waarbij de verschillende schakels elkaar enorm kunnen versterken. Zo is het bekend, dat wanneer in de ambulance al de septische patiënt herkend wordt en al gestart wordt met therapie ook op de SEH de zorg verbetert. (2-4). Onze studie zal dan ook kunnen bijdragen aan het versterken van de keten. Als neveneffect zal de zorg op de SEH’s verbeteren.
Daarnaast is ondanks grote campagnes van het VMS het niet gelukt om de door to needle time helemaal te verkorten in alle gevallen. Binnen het ziekenhuis duurt het minimaal 10 minuten voordat er triage heeft plaatsgevonden, daarnaast komt de ‘door to doctor time’ die in alle ziekenhuizen verschillend is en bij drukte zeer variabel. Er is geen norm voor de ‘door to doctor time’. Vaak is er op de eerste hulp sprake van een jonge arts, die eerst alle gegevens verzamelt diagnostiek afwacht , vervolgens met de achterwacht overlegt, voordat hij antibiotica geeft. Dus een tijdswinst van 60 minuten is een zeer bescheiden schatting, dit kan in sommige gevallen veel langer uitvallen.
De waarde van onze studie wordt hierdoor alleen maar versterkt. Uiteindelijk is het doel om veel actiever en agressiever de septische patiënt te benaderen. Uit de 3 bovengenoemde studies (Seymour, Studnek en Band) blijkt dat de ambulance de SEH enorm goed op het juiste spoor kan zetten, waardoor de agressieve, door de ambulance geïnitieerde therapie, wordt voortgezet op de SEH. Het stellen van een definitieve diagnose moet inderdaad niet het belangrijkste doel zijn op de SEH; potentieel levensbedreigende ziektes, zoals sepsis, moeten voordat de diagnose vaststaat al worden behandeld. Dat dit succesvol is, blijkt uit internationale studies : de ‘Surviving Sepsis Campagne”(5) , en ook uit een recente Nederlandse studie (6).
Aan deze bewustwording moet hard worden gewerkt; onze studie zal daar zeker een bijdrage aan kunnen leveren.
Referenties:
Vegting et al, Analysing completion times in an academic emergency department: coordination of care is the weakest link; Neth J Med 2011). 19
Seymour CW, Cooke CR, Mikkelsen ME, Hylton J, Rea TD, Goss CH, et al. Out-of-hospital fluid in severe sepsis: effect on early resuscitation in the emergency department. Prehospital emergency care : official journal of the National Association of EMS Physicians and the National Association of State EMS Directors. 2010;14(2):145-52. Epub 2010/03/05.
Studnek JR, Artho MR, Garner CL, Jr., Jones AE. The impact of emergency medical services on the ED care of severe sepsis. The American journal of emergency medicine. 2012;30(1):51-6. Epub 2010/10/30.
Band RA, Gaieski DF, Hylton JH, Shofer FS, Goyal M, Meisel ZF. Arriving by emergency medical services improves time to treatment endpoints for patients with severe sepsis or septic shock. Academic emergency medicine : official journal of the Society for Academic Emergency Medicine. 2011;18(9):934-40. Epub 2011/09/03.)
Levy MM, Dellinger RP, Townsend SR, Linde-Zwirble WT, Marshall JC, Bion J, et al. The Surviving Sepsis Campaign: results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis. Intensive care medicine. 2010;36(2):222-31. Epub 2010/01/14.)
Tromp M, Tjan DH, van Zanten AR, Gielen-Wijffels SE, Goekoop GJ, van den Boogaard M, et al. The effects of implementation of the Surviving Sepsis Campaign in the Netherlands. The Netherlands journal of medicine. 2011;69(6):292-8. Epub 2011/08/27.)

16. De aanrijtijden van de ambulances zijn kort, wat is de effectieve tijdswinst?

Sepsis heeft nog steeds een erg hoge mortaliteit en daarom is bij de behandeling daarvan nog steeds veel winst te halen. Snelheid van toediening van antibiotica is er daar zeker 1 van. Er zijn een aantal belangrijke kanttekeningen te plaatsen:
De aanrijtijd van de ambulances is in Nederland erg kort, zeker in de Randstad. De norm ligt nu op 95% binnen 15 min, hetgeen in de randstad ook gehaald wordt. Deze norm zal mogelijk nog verscherpt worden naar 8 min. Het is zeer de vraag is of het ter plaatse afnemen van anamnese, informed consent, bloedkweken en de toediening van antibiotica onder suboptimale omstandigheden, wat alles bij elkaar ook weer de nodige tijd kost, opwegen tegen het binnen een kwartier in het ziekenhuis zijn (“scoop and run”). In het ziekenhuis zijn bovendien de mogelijkheden voor hemodynamische stabilisatie (zoals beschreven bij de EGDT) veel beter.

Dit wordt een multicenter trial, waaraan onder andere  de regio’s Maastricht, Rotterdam, Utrecht, Eindhoven zullen participeren. De aanrijtijden daar liggen hoger dan in de Randstad van Amsterdam. De grootste tijdswinst in onze studie zal niet zozeer in de aanrijtijden liggen als wel op de eerste hulp.

Daarnaast wordt in Nederland de 45 minuten norm aangehouden (15 minuten voordat een ambulance bij de patiënt arriveert, 5 minuten voor stabilisatie en 25 minuten aanrijtijd naar het ziekenhuis). De 45 minuten norm wordt in de komende jaren zeker niet veranderd ook omdat veel SEH’s waarschijnlijk in de komende jaren dichtgaan. De studie zal in hele Nederland plaatsvinden binnen en buiten Randstad.
Bovendien gaat het gaat niet alleen om aanrijtijd, maar om de hele rittijd van start van de rit tot de aankomst bij de SEH. De norm hiervoor is 45 minuten.
Referentie:
(Kommer GJ. Ambulancezorg: Hoe groot zijn de vraag en het gebruik en nemen deze toe of af? http://www.nationaalkompas.nl/zorg/ambulancezorg/vraag-gebruik-trend/: RIVM; 2012 [updated 22-03-201204-08-2012]; 4.8)

18. Hoe zit het met de microbiologische diagnostiek in de prehospitale setting?

Er worden alleen bloedkweken afgenomen. Urinekweken, sputumkweken en kweken van andere foci worden niet gedaan. Bij ernstige infecties die geen sepsis blijken te zijn, en de bloedkweken dus negatief blijven, kan de 1e gift ceftriaxon ervoor zorgen dat de kweken negatief blijven, de antibiotica niet versmald kunnen worden en het focus onduidelijk blijft.
In overleg met de medische microbiologen van het VUmc en de antibioticacommissies is er dit kweekbeleid afgesproken. Het liefst zouden wij natuurlijk alle mogelijke kweken vooraf willen afnemen. Het is alleen in de praktijk niet altijd mogelijk en uitvoerbaar, vooral niet in de prehospitale setting. Ook op de eerste hulp is het nu vaak niet mogelijk om zowel urine als sputumkweken af te nemen, aangezien de meeste patiënten geen sputum kunnen ophoesten of kunnen plassen. Het is onverantwoord om daar op te wachten voordat antibiotische therapie geïnitieerd wordt. De kweken worden nu vaak op de afdelingen afgenomen.
Overigens is en blijft bij een groot deel van de patiënten met sepsis de bloedkweek negatief. De termen sepsis en bacteriëmie zijn geenszins synoniemen. Overigens is de door ons voorgestelde werkwijze overeenkomstig de internationale behandelprotocollen van sepsis. Reeds na afname van bloedkweken mogen antibiotica worden toegediend
Referentie
Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Critical care medicine. 2004;32(3):858-73. Epub 2004/04/20.)

19. Moet diagnosestelling nu door verpleegkundigen worden gedaan?

De werkdiagnose sepsis zal nu inderdaad gesteld worden door verpleegkundigen, hiervoor zullen zij getraind worden. Volgens de nu geldende richtlijnen is het bij de overdracht van prehospitaal naar hospitaal de bedoeling dat de SBAR als communicatiemiddel wordt gebruikt. In plaats van louter een gevoel (algehele malaise/niet lekker) zal nu op een concrete manier overgedragen moeten worden waarbij het belangrijk is de verdenking, dus je werkdiagnose te benoemen.
Het is wel zo dat sepsis een lastig te herkennen ziektebeeld is. In het Universitair Medisch Centrum Maastricht is een pilotstudie gedaan onder om te onderzoeken wat de huidige staat van herkenning en behandeling van sepsispatiënten is bij de regionale ambulancedienst in de regio Zuid-Limburg . Ook uit deze studie is voortgekomen dat er veel te verbeteren valt. De ambulance blijkt snel ter plaatse te zijn op het moment dat een spoedeisende rit wordt aangevraagd in de meldkamer. Gemiddeld zijn alle aanrijdtijden ruim binnen de verplichte marge  Het is echter opvallend hoe groot het percentage ernstige zieke sepsis patiënten is dat met een laag-urgente rit naar het ziekenhuis vervoerd wordt. Het lijkt erop dat dit grotendeels samenhangt met een slechte herkenning van het sepsis syndroom door verwijzers, personeel in de meldkamer en/of ambulancebroeders. Met een gemiddelde tijd tussen de melding en het arriveren van een patiënt met ernstige sepsis of septische shock op de SEH van 45 tot 52 minuten is het grootste gedeelte van het ‘golden hour’ al verstreken, dat door de Surviving Sepsis Campaign (Dellinger) wordt aangemerkt als de tijdslimiet waarin de acute behandeling van ernstige sepsis zou moeten plaatsvinden.
Derhalve willen wij, juist om ambulanceverpleegkundigen bekwaam genoeg te maken zodat zij sepsis degelijk kunnen herkennen en behandelen, intensief trainen. Dit zal gebeuren aan de hand van teamtrainingen, waaraan voorafgaand voorbereidingsmateriaal zal worden toegestuurd.

Referenties:
–  Groenewoudt et al European Journal of Emergency Medicine 2014, 21:330–335

20. Is antibioticatoediening risicovol is bij (vroege) zwangerschap?

Indien patiënt (potentieel) zwanger is, dan valt dit onder de exclusiecriteria. Ook op de SEH wordt het beleid gehandhaafd dat jonge vrouwen (die potentieel zwanger 23 zouden kunnen zijn) antibiotica wordt toegediend als zij worden verdacht van ernstige sepsis.
Volgens het farmacotherapeutisch kompas : Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid).

21.Kunnen ziekenhuizen rekenen op vergoeding voor deelname?

Dit betreft een investigator initiated studie en geen industrie-gesponsorde. Alleen noodzakelijke kosten die nodig zijn voor het onderzoek (zoals voor het klinisch chemisch lab) worden door de verrichter betaald.

22. Zijn wij als deelnemend centrum, veel tijd kwijt aan het onderzoek? Wat moet er nog in het ziekenhuis gebeuren?

Nee, dit valt erg mee. De inclusie van patiënten gebeurt in de ambulance. Ambulanceverpleegkundigen vragen- indien mogelijk- informed consent en geven de patiënt ofwel de controle- of wel de interventiebehandeling. De interventiebehandeling bestaat uit het toedienen van 2g ceftriaxon IV na afname van bloedkweken.
Eenmaal op de SEH aangekomen zal de ambulanceverpleegkundige volgens de SBAR-methode overdragen of uw patiënt deelneemt aan het onderzoek en in welke onderzoeksgroep (controlegroep of interventiegroep) hij of zij valt. De bloedkweken (alleen bij interventiegroep), patiëntentoestemmingsformulier en case report form worden overhandigd, waarop deze in het daarvoor bestemde bakje op de SEH kan bewaren.
In regio Amsterdam zullen er  tijdens de standaard bloedafname op de SEH 2 extra buisjes bloed worden afgenomen. Op de SEH is dan ook een envelop met aanvraagformulieren voor de klinische chemie. Bij de reguliere bloedafname worden dan 1 extra stolbuis à 6ml en 1 extra EDTA-buis à 6ml afneemt en deze zelfde afname aanvraagt voor opnamedag 3 en 7.

23. Kan ceftriaxon gegeven worden als patiënt al van de huisarts antibiotica heeft gekregen?

Ja. Blijkbaar heeft de gegeven antibiotica onvoldoende effect, hetzij omdat het in orale vorm is gegeven, hetzij omdat het onvoldoende effectief is tegen de verwekker. Vanzelfsprekend wordt medicatiegebruik bij de overdracht (AMPLE/SBAR) vermeld. De onderzoekers zullen antibioticagebruik meenemen in de analyse.